工授精的目的是增加正常精子到達(dá)受精部位的機(jī)會(huì)，從而提高女性受孕的幾率。根據(jù)授精途徑，可分為陰道內(nèi)、宮頸內(nèi)、宮腔內(nèi)、輸卵管內(nèi)、卵泡內(nèi)和腹腔內(nèi)。 最常應(yīng)用的是宮腔內(nèi)人工授精(Intrauterine Insemination，IUI)，即將經(jīng)過處理后的精子注入女性子宮腔內(nèi)的過程，可在自然月經(jīng)周期或應(yīng)用小劑量促排卵藥物周期實(shí)施。IUI作為人類輔助生育技術(shù)之一廣泛應(yīng)用于不孕不育的治療。根據(jù)精子的來源可以分為丈夫精子的人工授精和供精者人工授精。 在進(jìn)行人工授精前，夫婦需進(jìn)行相應(yīng)體檢和化驗(yàn)室檢查后接受全面評(píng)估，包括詳細(xì)病史記錄、知情同意宣教等，尤其要進(jìn)行子宮輸卵管造影，最基本的要求是有一條通暢的輸卵管。 一、 人工授精的適應(yīng)癥 在臨床實(shí)施夫精人工授精的患者最常見指征是輕度男性少弱精子癥和/或不明原因不孕。 (1) 輕、中度精液異常 男性輕、中度少、弱、畸形精子癥。精子密度一般應(yīng)在1000萬/ml以上，活動(dòng)率(a+b級(jí))在25%以上，畸形率在90%以下。對(duì)于精子質(zhì)量低到何種程度選擇ICSI還是IUI，目前沒有一個(gè)確定的標(biāo)準(zhǔn)。有報(bào)道發(fā)現(xiàn) ，原始精液中精子總數(shù)<1千萬的進(jìn)行人工授精后妊娠率明顯降低，而根據(jù)不同的研究，處理后的活動(dòng)精子總數(shù)低限從3百萬、5百萬到1千萬不等 。 (2)射精障礙 男性生殖道解剖結(jié)構(gòu)性異常，如尿道下裂，逆行射精，精神、神經(jīng)性，如陽痿、早泄、脊髓損傷等。 (3) 不明原因不孕 對(duì)于不明原因不孕的診斷，需確定女方排卵正常，腹腔鏡檢查盆腔正常，男方兩次精液分析正常。數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，IUI的夫婦妊娠率較單純促排卵指導(dǎo)同房夫婦平均增加6.1%，而后者妊娠率較不加干預(yù)的期待妊娠僅增加3.9%。 (4) 宮頸因素 宮頸粘液稠厚或稀少，包括宮頸炎電熨或冷凍治療后及宮頸錐切術(shù)后。 (5) 女性生殖道異常 陰道宮頸狹窄、性交時(shí)陰道痙攣等。 (6) 免疫因素 抗精子抗體陽性。 (7) 子宮內(nèi)膜異位癥 輕中度子宮內(nèi)膜異位癥。 (8) 排卵障礙(PCOS) 包括WHOI型和II型排卵障礙。對(duì)于排卵障礙的患者，可首選促排卵指導(dǎo)同房3-6個(gè)周期失敗后再考慮人工授精。 另外，作為男性生育力保存的一種方式，男性腫瘤患者在治療前將精子凍存，待需要時(shí)復(fù)蘇行人工授精也已獲得廣泛認(rèn)可。供精人工授精的指征中男性精子的嚴(yán)重異常是最常見指征。 (1) 非梗阻性無精子癥 包括生精障礙、先天性睪丸發(fā)育不良、克氏癥等。 (2) 重度精液異常 包括梗阻性無精子癥、重度少、弱、畸形精子癥等。但實(shí)際上，這類患者都是有可能通過卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)來實(shí)現(xiàn)使用自己精子獲得子代。但是，ICSI的治療費(fèi)用可能會(huì)使部分患者難以承擔(dān)，從而選擇供精人工授精。對(duì)這部分患者，在治療前應(yīng)充分知情談話，告知其有獲得自己血親子代的機(jī)會(huì)，讓夫婦全面考慮。 (3)男方家族或遺傳性疾病 如血友病、亨廷頓病等。 此類患者還可通過胚胎種植前遺傳學(xué)診斷(PGD)對(duì)某些遺傳病進(jìn)行篩選，同樣可以用自己精子得到健康后代。
二、人工授精手術(shù)的實(shí)施 人工授精可以在自然周期或促排卵周期完成。目前供精人工授精多傾向于使用自然月經(jīng)周期，而夫精人工授精則傾向于促排卵周期。 (1)IUI周期的黃體支持 對(duì)于IUI周期有無進(jìn)行黃體支持的必要性的探討一直未有明確結(jié)論。促排卵周期如果有2個(gè)或以上的卵泡發(fā)育，在排卵后黃體分泌雌孕激素的水平要高于自然周期，隨之引起抑制素A的升高，后者會(huì)抑制LH和FSH水平 。 而早在1995年就有學(xué)者推測(cè)低水平的LH會(huì)導(dǎo)致黃體功能缺陷，表現(xiàn)為孕酮水平低或黃體期縮短。根據(jù)Ragin等2001年發(fā)表的建議，自然周期或輕微卵巢刺激(1-2個(gè)卵泡發(fā)育)IUI后，如患者無明確既往黃體功能不足的證明，黃體支持并非必須。 目前并無臨床對(duì)照研究結(jié)果的支持IUI促排卵后的黃體支持，所以絕大多數(shù)中心將IUI后黃體的補(bǔ)充作為常規(guī)，更多是習(xí)慣而并非必須。在黃體補(bǔ)充時(shí)，hCG或黃體酮都是可以選擇的，但應(yīng)注意hCG的注射可能增加OHSS的發(fā)生機(jī)會(huì)以及引起驗(yàn)孕時(shí)的假陽性。 (2)IUI周期的放棄 IUI周期的放棄主要有2個(gè)原因：小卵泡排卵和多卵泡發(fā)育。 普遍認(rèn)為在直徑15mm以下就消失的卵泡，其內(nèi)的卵子發(fā)育不良，受孕幾率極低，這種情況尤其容易出現(xiàn)在高齡或者卵巢功能減退的患者中。因此，無論自然周期還是促排卵周期，有小卵泡排卵出現(xiàn)時(shí)，建議患者放棄本周期治療。 如果自然周期監(jiān)測(cè)2-3個(gè)周期連續(xù)出現(xiàn)小卵泡排卵，則應(yīng)改行促排卵方案。有報(bào)道，在IUI促排卵周期約25-30%會(huì)出現(xiàn)早發(fā)LH峰，此時(shí)采用前一周期黃體期GnRHa連續(xù)注射垂體去勢(shì)方案，雖然可以避免因內(nèi)源性LH峰早發(fā)而提前排卵，但妊娠率并不會(huì)改善，有學(xué)者推斷早發(fā)LH峰實(shí)際上是發(fā)育卵泡質(zhì)量低下的一種表現(xiàn)。 另外，在IUI促排卵周期使用GnRH拮抗劑抑制早發(fā)LH峰，也并不能明顯提高妊娠率。通過7個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果綜合發(fā)現(xiàn)，GnRH拮抗劑組較常規(guī)促排卵組的妊娠率只增加5%。 促排卵周期的多卵泡發(fā)育帶來潛在OHSS和多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)，處理方式有如下3種：放棄本周期，提前穿刺多余卵泡或改行IVF。出于對(duì)多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)的顧慮，國(guó)外有些中心對(duì)放棄IUI周期的標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格，在直徑>14或15mm的卵泡數(shù)目達(dá)到2個(gè)或以上時(shí)就放棄治療。 提前穿刺多余卵泡一般是在擬注射hCG日，血清雌二醇≤1500pg/ml且無OHSS傾向的患者，充分談話告知風(fēng)險(xiǎn)后，可酌情穿刺多余卵泡，僅保留1-2枚最大卵泡再注射hCG，以避免多胎妊娠。 考慮到IVF的費(fèi)用、盆腔穿刺的風(fēng)險(xiǎn)等，目前不提倡改行IVF，除非少數(shù)PCOS的患者多次促排卵出現(xiàn)卵泡對(duì)促性腺激素反應(yīng)的閾值非常接近，沒有優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)，可小卵泡取卵，改行IVM。 (3)IUI與IVF的抉擇 部分不孕患者夫婦可能會(huì)在選擇IUI和IVF難以抉擇，尤其是不明原因不孕的那部分患者。作為?？漆t(yī)生，應(yīng)在充分的臨床證據(jù)基礎(chǔ)上幫助患者作出最恰當(dāng)?shù)慕ㄗh和選擇。以下臨床證據(jù)可以作為抉擇依據(jù)： 1)自然周期的IUI不會(huì)增加不明原因不孕夫婦的妊娠機(jī)會(huì); 2)克羅米芬/IUI周期的妊娠率在5-10%之間，6個(gè)周期之內(nèi)妊娠率相似; 3)應(yīng)用Gn促排卵可能帶來OHSS; 4) 對(duì)不明原因不孕者來說，IVF與IUI相比能增加6倍妊娠機(jī)會(huì); 5)嚴(yán)重男性不育者，ICSI比IUI更適合。 目前多數(shù)?？漆t(yī)師傾向于IUI治療4-6個(gè)周期未孕的夫婦，應(yīng)重新評(píng)估并考慮IVF 。在Reindollar等2007年的研究中，比較了目前常用的兩種臨床策略，其一是首先進(jìn)行3個(gè)周期氯米芬IUI周期，之后是3個(gè)促性腺激素IUI周期，仍未孕則改行IVF;另外一個(gè)策略是3個(gè)氯米芬IUI周期后直接行IVF，兩種策略的累積臨床妊娠率分別是65%和64%，但后者縮短了患者受孕時(shí)間，降低了費(fèi)用。 此外，女性患者的年齡也是重要參考因素，對(duì)40歲以上不明原因不孕女性的IUI治療后，嬰兒出生率不到5%，而IVF助孕獲得的嬰兒出生率可以達(dá)到15%，所以對(duì)高齡婦女，應(yīng)盡早考慮IVF而不必重復(fù)多次IUI。 |
