明明精液檢查正常，為什么不孕？

精液化驗(yàn)是檢查男性生育力最為初級的一項(xiàng)檢查，內(nèi)容有精子的濃度、總數(shù)、前向運(yùn)動(dòng)率、精子形態(tài)等各項(xiàng)內(nèi)容。檢驗(yàn)有通過人為檢查或者依靠計(jì)算機(jī)輔助分析等手段。在依靠人為分析時(shí)，由于檢驗(yàn)者的培訓(xùn)不同，由于人為因素其結(jié)果有較大差別。而通過計(jì)算輔助分析檢查雖然相對客觀些，但有時(shí)由于計(jì)算機(jī)在捕捉精子運(yùn)動(dòng)軌跡，計(jì)數(shù)時(shí)有時(shí)不能有效區(qū)分雜質(zhì)，也有相應(yīng)誤差。這些都需要患者重復(fù)檢查精液至少2-3次，才能較為客觀地評估患者精液情況。精液常規(guī)提供的臨床價(jià)值是有限的，僅僅對于患者的生育力評估，不能反映患者真正的生育能力。其中很多影響生育的因素在此中是無法明確的。在此作出分析時(shí)，應(yīng)該有所保留。  

1.患者雖然精液檢查正常，但是由于其性功能異常如勃起功能障礙、嚴(yán)重早泄等情況，或者性心理異常、夫妻關(guān)系緊張，其成功的性生活較少，造成精子進(jìn)行女性生殖道的幾率較少，則女方受孕率低。  

2.有性生活，但是性生活頻率過低，正常男性性生活頻率一般在2—3次/周，精子保持較好的活力和形態(tài)，如果性生活頻率較低，則射出的精子質(zhì)量下降，同時(shí)也容易錯(cuò)過女方的排卵期。女性的卵子在排出后存活時(shí)間為24-28小時(shí)，最易受孕的時(shí)間在排出后10多個(gè)小時(shí)內(nèi)，如果錯(cuò)過該時(shí)段，則受孕幾率下降。  

3.在常規(guī)精液分析中，沒有顯示的精液其他參數(shù)，對于精子受孕能力有評估則需要進(jìn)一步精子功能學(xué)檢測，才可評估。精子和卵子識別可分為兩步：第一步是精子附著在卵子表面，稱為附著；第二步是精子與卵子透明帶的結(jié)合，稱為結(jié)合，是由精子表面的配體和卵子表面的透明帶上精子受體的結(jié)合而實(shí)現(xiàn)的。在精子膜表面存在相應(yīng)于卵子透明帶的受體，包括與透明帶結(jié)合相關(guān)的精子膜受體、與卵細(xì)胞膜融合相關(guān)的精子膜受體等。其發(fā)生異常則精卵結(jié)合困難。此時(shí)患者除自然受孕困難外，在輔助生育技術(shù)IVF，受精率也極低，常常需要性卵泡漿單精子注射技術(shù)，才可以受精。  

4.頂體完整率及頂體酶活性頂體覆蓋于精子細(xì)胞核2/3的偏囊狀結(jié)構(gòu)，染色后可以觀察頂體形態(tài)。頂體是個(gè)特化的溶酶體，內(nèi)含有多種與受精相關(guān)的水解酶，如頂體蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、β-N-乙酰氨基葡萄糖苷酶、酸性磷酸酶、芳基硫酸酯酶A膠原酶樣多肽、磷脂酶、放射冠穿透酶等，總稱為頂替酶系，其中頂替蛋白酶和透明酸酶尤為重要。精子獲能后，發(fā)生頂體反應(yīng)，使得精子可以穿過卵子透明帶，與精卵的識別有關(guān)。如果精子頂體完整率低可頂體酶活性下降則精卵結(jié)合困難，受孕率下降。則需要輔助生育技術(shù)的幫助才有機(jī)會(huì)受孕。  

5.精子核成熟度的評估精子核占精子頭部65%，由結(jié)合蛋白質(zhì)的DNA構(gòu)成。精子攜帶的遺傳信息就編碼在DNA分子內(nèi)。國內(nèi)外研究有充分的證據(jù)表明，精子DNA和染色質(zhì)的損傷與男性不育和女性自然受孕率降低有明顯的關(guān)聯(lián)。8%精液常規(guī)檢查正常的患者中，精子DNA是有損傷的。精子DNA完整性對IVF和ICSI技術(shù)產(chǎn)生影響。精子DNA的損傷被認(rèn)為是多種因素造成的。其主要因素是睪丸自身的因素，如魚精蛋白不足，過多的性活氧（ROS)含量等。精子DNA的損傷，也可能是外界環(huán)境因素造成的，如陰囊溫度過高、吸煙、生殖道感染等。  

6.精子具有抗原性，但不是在任何條件下均會(huì)產(chǎn)生抗體，只有某些誘因存在時(shí)，才可能產(chǎn)生。精子抗原非常復(fù)雜，主要有精子特異性抗原、血型抗原、組織相容性抗原、精子膜抗原等。約10%的男性不育與免疫因素有關(guān)，任何原因造成血睪屏障破壞、精子可溶性原成分逸出產(chǎn)生AsAb，可抑制精子的產(chǎn)生，降低精子活力，干擾精卵結(jié)合中，造成男性免疫性不育。國外有研究顯示，男性精液中與AsAb結(jié)合的精子與精子總數(shù)之比〉70%時(shí)，明顯降低精子的穿透能力，無法穿透宮頸黏液。AsAb通過抑制精子表面分子及頂體外膜上顆粒的活動(dòng)而阻礙精獲能，抑制精子釋放透明質(zhì)酸酶而抑制頂體反應(yīng)，從而影響精卵結(jié)合。此外，其通過抑制早期的胚胎卵裂，大大降低了優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)量，進(jìn)而影響胚胎的生長發(fā)育，AsAb還可通過阻礙胚胎的植入，而導(dǎo)致早期流產(chǎn)的發(fā)生。  

當(dāng)男方精液檢查基本正常時(shí)，除詳細(xì)詢問夫妻二人性生活情況外，還需要增加精子功能學(xué)檢查包括：頂體完整率、頂體酶活性測定、精子DNA完整性檢測、抗精子抗體測定等，進(jìn)一步明確男性有無影響生育的因素。  

1，婦檢及白帶檢查：評估女性盆腔有無粘連、宮頸是否重度炎癥以及是否行宮頸手術(shù)史，檢查白帶是否有異常，有無嚴(yán)重陰道炎。  

2.卵巢功能的評估：結(jié)合排卵期及黃體期性激素指標(biāo)，以及B超檢測卵泡發(fā)育期排出情況。初步判定女方有無卵巢功能低下或者早衰，以及排卵是否正常。  

3.免疫學(xué)檢測：有無影響生育的相關(guān)抗體存在，如抗精子抗體、抗心磷脂抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體等，如有需要相應(yīng)治療。  

4.女性內(nèi)分泌代謝方面的檢查：如甲狀腺功能測定、血糖、血脂等代謝綜合癥、腎上腺皮質(zhì)功能的檢測等，如有異常都會(huì)對女性的生育造成影響。  

5.女性生殖道有無阻礙妊娠的因素：輸卵管有無粘連、阻塞、積水等，宮腔結(jié)構(gòu)有無異?；蚧?，子宮內(nèi)膜評估。需要行輸卵管造影、宮腔鏡檢查，必要時(shí)則行腹腔鏡聯(lián)合檢查了解女性宮腔及盆腔情況，同時(shí)行診斷及治療。