女性體內(nèi)常見(jiàn)的雌激素包括有雌二醇 (E2)、雌酮 (E1) 和雌三醇 (E3)，雌激素在女性內(nèi)分泌和生殖健康方面發(fā)揮著重要的作用。 雌激素在婦科領(lǐng)域的具體使用 1. 激素補(bǔ)充治療：使用 GnRH-a 后的反向添加處理及低促性腺激素閉經(jīng)、絕經(jīng)激素補(bǔ)充治療。 2.GnRH-a 后的反向添加 GnRH-a 有一些由低雌激素引起的類更年期反應(yīng)，包括潮熱、陰道干燥、性欲下降、骨質(zhì)疏松等。為克服這些不良反應(yīng)，臨床上采用「反向添加療法」，即使用 GnRHa 時(shí)反向添加低劑量雌激素或雌 (孕) 激素。 中國(guó) 2007 年 EMs 診治規(guī)范中指出，反向添加療法是依據(jù) Barbieri 的「雌激素窗口劑量理論」將雌激素控制在 110～146 pmol/L 之間，既不影響療效又能減輕不良反應(yīng) ［2］。Zou 等 ［3］ 認(rèn)為，0.5 mg/d 戊酸雌二醇+5 mg/d 地屈孕酮，是較適合中國(guó)女性的反向添加治療方案，可根據(jù)患者的自覺(jué)癥狀適時(shí)反加，一般可在注射 GnRHa 第 2 針時(shí)開(kāi)始應(yīng)用。 3. 低促性腺激素性閉經(jīng)、絕經(jīng)激素補(bǔ)充治療 用藥原則：小于 60 歲或絕經(jīng) 10 年內(nèi)。MHT 的選擇是根據(jù)個(gè)體情況而定的，考慮因素有生活質(zhì)量、健康優(yōu)先以及個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素如年齡、絕經(jīng)時(shí)間以及發(fā)生 VTE、卒中、缺血性心臟病和乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。 在沒(méi)有明確性激素適應(yīng)證時(shí)不建議使用 MHT。MHT 的使用藥物類型和給藥途徑應(yīng)與治療目標(biāo)、患者個(gè)人意愿以及安全問(wèn)題一致，且應(yīng)該個(gè)體化。劑量應(yīng)降低至使用最低有效劑量。單用雌激素適合于已切除子宮的女性，但是有子宮的女性需要加用孕激素來(lái)防止子宮內(nèi)膜病變，建議加用天然孕激素。 口服用藥：戊酸雌二醇片、戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片復(fù)合包裝（雌孕激素周期序貫）、雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝（雌孕激素周期序貫）等。 陰道局部用藥：主要有結(jié)合雌激素軟膏、天然雌三醇軟膏，主要緩解由于絕經(jīng)后老年女性陰道炎等所致的陰道局部不適及陰道手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。具體用法：經(jīng)陰道給藥，每日 1 次，連續(xù)使用 2 周癥狀緩解后，改為每周用藥 2～3 次，隨后視臨床癥狀改善后維持最小有效劑量。 短期內(nèi) (3 個(gè)月) 局部用藥一般不需要加用孕激素，但對(duì)于陰道局部應(yīng)用較大劑量雌激素，或長(zhǎng)期應(yīng)用雌激素，或用藥中出現(xiàn)陰道流血時(shí)，需在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下適當(dāng)加用孕激素撤藥性出血。絕經(jīng)后陰道手術(shù)前準(zhǔn)備，結(jié)合雌激素軟膏 0.5～1 g，每天 1 次，共用 14 天。 4. 青春期雌激素缺乏性疾?。捍萍に卮龠M(jìn)子宮及女性第二性征發(fā)育，戊酸雌二醇 0.5～1 mg/d，可連續(xù)應(yīng)用 3～6 月，子宮內(nèi)膜發(fā)育到一定程度后，可采用雌孕激素周期序貫治療。 5. 青春期及生育期大量雌激素子宮內(nèi)膜修復(fù)法：參見(jiàn)第八版婦產(chǎn)科教科書(shū)。 6. 宮腔粘連行宮腔鏡粘連分離術(shù)后的內(nèi)膜修復(fù)：2～8 mg，每天兩次雌二醇*21 天，后十天加用孕激素。使用一到三個(gè)周期后復(fù)查宮腔鏡。 7. 輔助生殖技術(shù) 氯米芬促排周期調(diào)整子宮內(nèi)膜厚度：多在氯米芬促排卵時(shí)服用戊酸雌二醇 1～2 mg/d，此后根據(jù)內(nèi)膜厚度調(diào)整劑量；冷凍胚胎移植前子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備：可采用逐漸增量方案 (戊酸雌二醇 2 mg/d，連續(xù)應(yīng)用 4 天，第 5 天 4 mg/d，連續(xù)應(yīng)用 4 天，第 9 天起 6 mg/d) 和恒定劑量方案 (戊酸雌二醇 2～5 mg/次，每天 2 次)，經(jīng)過(guò)至少 10 天的準(zhǔn)備后，子宮內(nèi)膜厚度 ≥ 7～8 mm 時(shí)，在維持原劑量雌激素的基礎(chǔ)上，加用孕激素，在孕激素使用天數(shù)達(dá)到胚胎冷凍前培養(yǎng)天數(shù)時(shí)，解凍胚胎進(jìn)行移植 ［4］。 8. 稽留流產(chǎn)：在藥物流產(chǎn)或刮宮術(shù)前，使用雌激素可提高子宮對(duì)縮宮藥物的敏感性，戊酸雌二醇 5 mg/次，3 次/d，連用 3～5 日。 9. 絕經(jīng)后取宮內(nèi)節(jié)育器：戊酸雌二醇 1 mg/d，連用 10 日 ［5］。 10. 產(chǎn)后回奶：戊酸雌二醇 3 mg/次，每天 3 次，連用 5～7 日（目前已不推薦雌激素用于回乳）。 臨床目前常見(jiàn)的幾種雌激素制劑 口服天然雌激素代表：戊酸雌二醇片、雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝（除了含有 17β～雌二醇還含有孕激素）、結(jié)合雌激素片。 戊酸雌二醇片 戊酸雌二醇片含有雌激素即戊酸雌二醇，是人體天然雌激素 17β～雌二醇的前體。戊酸雌二醇吸收迅速而且完全。在吸收和首次通過(guò)肝臟的過(guò)程中，類固醇酯分解為雌二醇和戊酸。同時(shí)，雌二醇進(jìn)一步代謝為雌酮、雌三醇和硫酸雌酮?？诜焖岽贫己螅挥屑s 3% 的雌二醇得到生物利用。食物不影響雌二醇的生物利用度。 服藥后通常 4～9 小時(shí)達(dá)到雌二醇的最高血清濃度，約為 15pg/mL。服藥后 24 小時(shí)內(nèi)血清雌二醇濃度下降至約 8pg/mL。雌二醇與白卵白和性激素結(jié)合球卵白 (SHBG) 結(jié)合。血清中未結(jié)合的雌二醇約為 1%～1.5%，與 SHBG 結(jié)合的部分為 30%～40%。 多次給藥后觀察到，血清雌二醇水平較單次劑量時(shí)約高 2 倍。一片戊酸雌二醇片在體內(nèi)雌二醇濃度的平均值在 15pg/mL(最低水平)～30pg/mL(最高水平) 之間。停用戊酸雌二醇片后 2～3 天內(nèi)，雌二醇、雌酮濃度恢復(fù)到治療前的水平。 雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝 雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝中的雌激素為微粉化的雌二醇片，具有與人體內(nèi)源性雌二醇相同的化學(xué)和生物特性。在體內(nèi)易被吸收。并被廣泛代謝。 主要的代謝物為結(jié)合型和非結(jié)合型的雌酮和硫酸雌酮。他們本身或被轉(zhuǎn)化為雌二醇后，都能表現(xiàn)雌激素活性。硫酸雌酮可經(jīng)腸肝循環(huán)。雌酮和雌二醇在尿中主要以葡糖苷酸形式出現(xiàn)。雌激素可通過(guò)乳汁分泌。 結(jié)合雌激素片 本品主要成分為結(jié)合雌激素，為天然物質(zhì)中提取，結(jié)合雌激素是雌酮硫酸鈉與馬烯雌酮硫酸鈉的混合物，同時(shí)還含有 17α～雙氫馬烯雌酮、17α-雌二醇和 17β-雙氫馬烯雌酮。因戊酸雌二醇片、雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝的使用，現(xiàn)在已經(jīng)基本沒(méi)有在醫(yī)院使用。 口服合成雌激素代表：己烯雌酚（已經(jīng)停用）、炔雌醇、尼爾雌醇（為乙炔雌三醇環(huán)戊醚，20 世紀(jì) 80 年代由國(guó)內(nèi)研制生產(chǎn)，是一種合成的衍生于雌三醇的雌激素、臨床已基本不用）。 雌激素針劑：分別有苯甲酸雌二醇、戊酸雌二醇、結(jié)合雌激素針劑等，國(guó)內(nèi)常用的苯甲酸雌二醇是雌二醇的苯甲酸酯。因口服藥物使用方便，現(xiàn)臨床已經(jīng)基本不用。 雌激素陰道內(nèi)局部使用：結(jié)合雌激素軟膏、天然雌三醇軟膏。 雌激素皮貼，可避免肝臟首過(guò)效應(yīng)。適合于有高血壓、膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、血栓形成傾向或不宜口服給藥者。代表藥物：戊酸雌二醇或17-β雌二醇。大多數(shù)基層醫(yī)院無(wú)藥。 來(lái)源：婦產(chǎn)時(shí)間 |
