新生兒顱內(nèi)出血是新生兒常見(jiàn)的嚴(yán)重疾病，是一種由產(chǎn)傷和缺氧引起的腦損傷。該病是造成圍生新生兒死亡的主要原因之一，預(yù)后較差，顱內(nèi)出血的癥狀體征與出血部位及出血量有關(guān)，部分患兒會(huì)留下不同程度的后遺癥。 什么是新生兒顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血是新生兒腦損傷的常見(jiàn)形式，與圍生期窒息和產(chǎn)傷密切相關(guān)。主要表現(xiàn)為硬腦膜下出血、腦室周圍-腦室內(nèi)出血、腦實(shí)質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、小腦出血及混合性出血，這病在早產(chǎn)兒中較多見(jiàn)。 新生兒顱內(nèi)出血的預(yù)后取決于出血量的多少和出血的部位，但只要積極干預(yù)，就能提高治愈效果。如果出血量多或腦實(shí)質(zhì)、腦室部位出血，會(huì)給患兒留下不同程度的后遺癥。據(jù)有關(guān)資料的統(tǒng)計(jì)，在新生兒顱內(nèi)出血的病兒中約有30%會(huì)留下不同程度的后遺癥。 新生兒顱內(nèi)出血的原因新生兒顱內(nèi)出血是新生兒圍生期死亡的主要原因之一，也是一個(gè)重要的致殘因素。新生兒顱內(nèi)出血的原因一般有以下幾點(diǎn)： 1、缺氧缺血 一切在產(chǎn)前、產(chǎn)程中和產(chǎn)后可以引起胎兒或新生兒缺氧、窒息、缺血的因素，缺氧缺血性腦病常導(dǎo)致缺氧性顱內(nèi)出血，早產(chǎn)兒多見(jiàn)，胎齡越小發(fā)生率越高?？梢?qū)m內(nèi)窘迫、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后窒息、臍繞頸、胎盤(pán)早剝等，缺氧缺血時(shí)出現(xiàn)代謝性酸中毒，致血管壁通透性增加，血液外溢，多為滲血或點(diǎn)狀出血，出血量常不大而出血范圍較廣和分散。導(dǎo)致室管膜下出血、腦實(shí)質(zhì)點(diǎn)狀出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。 2、產(chǎn)傷 胎兒頭部受到擠壓是產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血的重要原因，以足月兒、巨大兒多見(jiàn)?？梢蛱ヮ^過(guò)大、產(chǎn)道過(guò)小，頭盆不稱、臀位產(chǎn)、產(chǎn)道阻力過(guò)大、急產(chǎn)、高位產(chǎn)鉗、吸引器助產(chǎn)等，使頭部受擠壓、牽拉而引起顱內(nèi)血管撕裂、出血。出血部位以硬腦膜下多見(jiàn)。 3、其他 顱內(nèi)先天性血管畸形或全身出血性疾病，如某些凝血因子表達(dá)減少也可引起顱內(nèi)出血或加重IVH，如維生素K依賴的凝血因子缺乏、血小板減少等，可引起顱內(nèi)出血?？焖贁U(kuò)容、輸入高滲液體、血壓波動(dòng)過(guò)大、機(jī)械通氣不當(dāng)，吸氣峰壓或呼氣末正壓過(guò)高等醫(yī)源性因素也在一定程度上促使顱內(nèi)出血的發(fā)生。 新生兒顱內(nèi)出血的癥狀輕者可無(wú)癥狀，腫著可在短期內(nèi)迅速死亡。注意要癥狀及體征如下： 1、神智改變：煩躁不安、激惹、嗜睡，重者昏迷。 2、呼吸節(jié)律不規(guī)則，甚至呼吸暫停。 3、顱高壓：前囟隆起，血壓增高，抽搐，角弓反張，腦性尖叫。 4、眼征：凝視、斜視、眼球顫動(dòng)等。 5、瞳孔不等大和對(duì)光反應(yīng)消失。 6、原始反射減弱和消失。 此外，若患兒不明原因的低體溫、貧血、黃疸、頻繁呼吸暫停及休克等應(yīng)注意顱內(nèi)出血的發(fā)生。 新生兒顱內(nèi)出血根據(jù)不同的出血部位，可分為不同的類型。各類型顱內(nèi)出血的特征性表現(xiàn)主要如下： 1、硬腦膜下出血 主要由于小腦幕或大腦鐮撕裂所致。輕微出血無(wú)癥狀;嚴(yán)重出血者生后即出現(xiàn)不安、尖叫、雙眼凝視、限局性驚厥、限局性肢體運(yùn)動(dòng)障礙;病情危重者呼吸節(jié)律不整或呼吸暫停、驚厥嚴(yán)重。輕癥預(yù)后良好，嚴(yán)重病例可因形成硬膜下積液或慢性血腫而導(dǎo)致限局性腦萎縮、局灶性驚厥。 2、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 常為橋靜脈破裂所致。突出表現(xiàn)為易激惹，可伴驚厥發(fā)作，多數(shù)預(yù)后良好，少數(shù)因蛛網(wǎng)膜下腔粘連而出現(xiàn)腦積水。 3、腦室旁腦室內(nèi)出血 多見(jiàn)于早產(chǎn)兒。據(jù)頭顱B超或CT分為4度。Ⅰ度：腦室管膜下出血。Ⅱ度：腦室內(nèi)出血，腦室無(wú)擴(kuò)大。Ⅲ度：腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大。Ⅳ度：腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血。多在3天內(nèi)發(fā)病，75%屬Ⅰ、Ⅱ度出血，臨床無(wú)明顯癥狀，預(yù)后良好。出血嚴(yán)重者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進(jìn)展快，出現(xiàn)昏迷、驚厥、呼吸不規(guī)則或暫停、循環(huán)衰竭，可危及生命。存活者遺留腦積水或其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。 4、小腦出血 病情常急劇惡化，嚴(yán)重出血病例由于出血壓迫腦干而致嚴(yán)重呼吸功能障礙。 新生兒顱內(nèi)出血診斷1、病史 孕齡不滿32周，體重不足1500g，易發(fā)生腦室管膜下出血及腦室出血，發(fā)病率可達(dá)40%-50%。多發(fā)生于3日以內(nèi)。 2、臨床表現(xiàn) 常無(wú)興奮過(guò)程，而抑制癥狀明顯，如拒奶、嗜睡、反應(yīng)低下、肌張力低下、擁抱反射消失。經(jīng)常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸節(jié)律不整及呼吸暫停，伴發(fā)紺。晚期出現(xiàn)驚厥及昏迷。面色蒼白、前囪膨隆、雙眼凝視、瞳孔不等或散大固定、光反射消失。 3、輔助檢查 （1）血紅蛋白、血小板、紅細(xì)胞壓積下降。凝血酶原時(shí)間處長(zhǎng)，間接膽紅素增高，血?dú)夥治龀蚀x性及呼吸性酸中毒，低氧血癥。 （2）腦脊液：蛛網(wǎng)膜下腔及腦室內(nèi)出血，腦脊液呈血性，鏡檢可見(jiàn)皺縮紅細(xì)胞。 （3）其它：如動(dòng)態(tài)觀察前囪及頭圍的變化，顱透照、頭顱B超及CT檢查等均可根據(jù)需要檢測(cè)。CT可精確了解病變類型、部位、出血程度，對(duì)預(yù)后做出估價(jià)，具體分度為：Ⅰ度：腦室管膜下出血;Ⅱ度：腦室出血不伴腦室擴(kuò)張，以上90%存活;Ⅲ茺：腦室出血伴腦室擴(kuò)張;Ⅳ充：腦室出血伴腦實(shí)質(zhì)出血，其病死率50%。 新生兒顱內(nèi)出血的治療1、支持療法 保持患兒安靜，避免搬動(dòng)或盡量減少刺激性操作;維持血壓正常，保證熱量足夠供給，注意液體平衡，糾正酸中毒。 2、控制驚厥 有驚厥時(shí)可用苯巴比妥或咪達(dá)唑侖和地西洋等抗驚厥藥。 3、降低顱內(nèi)壓 對(duì)伴有顱內(nèi)高壓者可使用地塞米松每次0.5-1.0mg/kg，每日2次靜脈滴注。如有瞳孔不等大、呼吸節(jié)律不整、嘆息樣呼吸或雙吸氣時(shí)可使用甘露醇，劑量根據(jù)病情決定，一般每次0.25-0.5mg/kg，靜脈推注。 4、止血藥 新生兒顱內(nèi)出血治療可以使用酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)、維生素K1和立止血(reptilase)等。 5、腦代謝激活劑 出血停止后，可給予胞二磷膽堿靜脈滴注，0.1g/次，加入5%-10%葡萄糖液50ml,每日1次，10-14天為1療程;腦活素2ml，稀釋后靜滴，每日1次，10-14天為1療程?；謴?fù)期可給腦復(fù)康每日0.2g，連續(xù)服藥3個(gè)月。 6、腦硬膜穿刺 腦硬膜穿刺主要是用于硬腦膜下出血患兒，每日1次，每次抽出量不超過(guò)15ml。 7、出血后腦積水 對(duì)新生兒顱內(nèi)出血后腦積水，可進(jìn)行腦室穿刺引流，維持7天后撤除。如果頭圍還是繼續(xù)增大，可考慮腦積水分流術(shù)。 新生兒顱內(nèi)出血如何護(hù)理合理的護(hù)理措施對(duì)改善新生兒顱內(nèi)出血有著很大的作用，正確的護(hù)理有利于患兒恢復(fù)，爸媽們千萬(wàn)不能焦慮過(guò)度而出現(xiàn)護(hù)理上的失誤，進(jìn)而導(dǎo)致病情加重。 1、嚴(yán)密觀察病情：注意生命體征改變，如意識(shí)形態(tài)、眼癥狀、囪門張力、呼吸、肌張力和瞳孔變化。仔細(xì)耐心觀察驚厥發(fā)生時(shí)間、部位，避免漏診。定期測(cè)量頭圍，及時(shí)記錄陽(yáng)性體征并與醫(yī)生取得聯(lián)系。 2、保持絕對(duì)靜臥：減少噪聲，一切必要的治療、護(hù)理操作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，盡量減少對(duì)患兒移動(dòng)和刺激，靜脈穿刺最好用留置針保留，減少反復(fù)穿刺，避免頭皮穿刺，以防止加重顱內(nèi)出血。 3、合理用氧：根據(jù)缺氧程度給予用氧，注意用氧的方式和濃度。病情好轉(zhuǎn)及時(shí)停用。 4、合理喂養(yǎng)：根據(jù)病情選擇鼻飼或吮奶喂養(yǎng)，保證熱量供給。 5、準(zhǔn)時(shí)用藥確保療效。 6、維持體溫穩(wěn)定：體溫過(guò)高時(shí)應(yīng)予物理降溫，體溫過(guò)低時(shí)用遠(yuǎn)紅外輻射床、暖箱或熱水袋保暖。避免操作后包被松開(kāi)。 7、保持呼吸道通暢改善呼吸功能：及時(shí)清除呼吸道分泌物，避免物品壓迫胸部，影響呼吸。 8、健康教育：鼓勵(lì)堅(jiān)持治療和隨訪，有后遺癥時(shí)，教會(huì)家長(zhǎng)對(duì)患兒進(jìn)行功能訓(xùn)練，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的自信心。加強(qiáng)圍生期保健工作，減少異常分娩所致的產(chǎn)傷和窒息。 新生兒顱內(nèi)出血后遺癥新生兒顱內(nèi)出血是新生兒期很常見(jiàn)的一種腦損傷，是因?yàn)槿毖趸虍a(chǎn)傷而引起，其預(yù)后不易確定，與導(dǎo)致該病的原因、出血量、部位、類型及其他圍生期因素有關(guān)。輕型顱內(nèi)出血幾乎全部存活，后遺癥0-10%;中型死亡率5%-15%，后遺癥15%-25%;重型死亡率達(dá)50%-65%，后遺癥65%-100%。 一般認(rèn)為足月兒、急性缺氧、20分鐘Apgar評(píng)分正常、蛛網(wǎng)膜下腔出血、室管膜下腔出血、小量腦室內(nèi)出血及額葉小血腫等預(yù)后較好。 早產(chǎn)兒或小于胎齡兒、慢性缺氧、20分鐘Apgar評(píng)分過(guò)低、大量腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大、頂枕部腦實(shí)質(zhì)出血或同時(shí)伴有頑固低血糖者預(yù)后差。存活者常留有癲癇、腦癱、智力低下、視力或聽(tīng)力障礙、共濟(jì)失調(diào)等后遺癥。低出生體重兒顱內(nèi)出血患者中10%-15%發(fā)生腦積水，顱內(nèi)壓增高癥狀可有可無(wú)，其中65%患兒可能停止發(fā)展或恢復(fù)。 1、智力低下 由于顱內(nèi)出血可以影響大腦細(xì)胞的正常發(fā)育，因此可影響病兒的智力。輕者表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)行為發(fā)育較同年齡的孩子要差，語(yǔ)言功能障礙和學(xué)習(xí)成績(jī)差，經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委熀徒逃笊羁勺岳恚瑢W(xué)習(xí)上可達(dá)到初小水平;嚴(yán)重的病兒則智力嚴(yán)重受損，多數(shù)不能生活自理，終身需人照顧。 2、癲 顱內(nèi)出血的病兒即使經(jīng)搶救僥幸存活下來(lái)，但由于顱內(nèi)大量的出血沒(méi)有得到及時(shí)清除，時(shí)間一久，血塊發(fā)生機(jī)化，機(jī)化的血塊存在于大腦內(nèi)形成一個(gè)異常的放電病灶，從而導(dǎo)致病兒發(fā)生癲并且反復(fù)發(fā)作。 3、腦性癱瘓 由于嚴(yán)重的顱內(nèi)出血，會(huì)不同程度地?fù)p傷大腦細(xì)胞，最終可影響腦細(xì)胞的發(fā)育而使病兒發(fā)生腦性癱瘓，由此而引起的腦性癱瘓常表現(xiàn)為痙攣性腦癱，隨著年齡的增長(zhǎng)，常因抬頭和坐位困難而被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)。該病可伴有智力低下，其低下的程度與癱瘓程度的輕重大致相平行。 新生兒顱內(nèi)出血的預(yù)防1、重視產(chǎn)前檢查 懷孕時(shí)一定要重視產(chǎn)前檢查，特別是孕中、后期的產(chǎn)檢，決不能抱有僥幸心理。孕期應(yīng)適當(dāng)鍛煉，少吃高糖高脂肪食物，患有糖尿病的準(zhǔn)媽媽要控制好病情，以免胎兒過(guò)大引發(fā)難產(chǎn);懷孕后期不宜參與重體力勞動(dòng)，應(yīng)預(yù)防早產(chǎn);日?；顒?dòng)時(shí)要留心保護(hù)好腹部，避免遭到外傷引發(fā)早產(chǎn)。 2、做好胎兒監(jiān)測(cè) 胎兒在宮內(nèi)的活動(dòng)情況，準(zhǔn)媽媽可以通過(guò)數(shù)胎動(dòng)這個(gè)簡(jiǎn)單的辦法獲知。對(duì)胎兒進(jìn)行監(jiān)測(cè)可避免發(fā)生宮內(nèi)缺氧。因?yàn)樘簜€(gè)體差異的關(guān)系，胎動(dòng)次數(shù)和強(qiáng)弱也不同，只要?jiǎng)拥糜幸?guī)律就表示胎兒發(fā)育正常。 2、提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量 避免各種可能導(dǎo)致醫(yī)源性顱內(nèi)出血的因素發(fā)生。產(chǎn)程中對(duì)胎兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)，如見(jiàn)宮內(nèi)缺氧及出生時(shí)窒息，均及時(shí)搶救。分娩時(shí)盡量避免產(chǎn)傷，必要時(shí)作剖宮產(chǎn)。 3、預(yù)防早產(chǎn) 對(duì)可能早產(chǎn)的孕婦，宜在分娩前3天內(nèi)應(yīng)用地塞米松以促進(jìn)肺成熟及減少呼吸窒息綜合征的危險(xiǎn)。預(yù)防出血傾向，可于分娩前10小時(shí)緩慢靜注苯巴50mg，并在產(chǎn)前4-15小時(shí)頓服維生素K15-30mg。 4、防止血壓波動(dòng)過(guò)大 目前并未證明孕婦或新生兒預(yù)防性給予引朵美辛、止血敏、VitE等藥可預(yù)防生發(fā)基質(zhì)-腦室內(nèi)出血發(fā)生。對(duì)<1500g的未成熟兒生后6小時(shí)內(nèi)可用苯巴比妥降低腦代謝率、清除自由基、減少腦血流量，抑制血壓急劇上升。 5、營(yíng)養(yǎng)飲食 對(duì)于母乳喂養(yǎng)者應(yīng)指導(dǎo)乳母多吃綠葉蔬苯及新鮮水果。對(duì)經(jīng)常腹瀉服抗生素者應(yīng)給維生素K50-100μg/天，或每月注射維生素K1mg，患阻塞性黃疸或嬰兒肝炎者，應(yīng)給維持素K1缺乏所致的顱內(nèi)出血。 |
