妊娠期糖尿病 孕前孕中產(chǎn)后這樣管理

近年來，隨著生活水平的提高以及診斷標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)，妊娠糖尿病患者日益增多。如何為糖尿病準(zhǔn)媽媽在懷孕前、妊娠期及分娩后提供幫助，成為每一位臨床工作者必備的技能。

重視孕前準(zhǔn)備

妊娠期糖尿?。℅DM）屬于高危妊娠，對母嬰雙方皆有危害。

于孕婦，可顯著增加流產(chǎn)、死胎、妊高癥、泌尿生殖系感染、早產(chǎn)、難產(chǎn)等產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率等；于胎兒，可導(dǎo)致胎兒發(fā)育畸形、宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、巨大兒等，增加胎兒死亡率。

1. 需對糖尿病婦女孕前進(jìn)行一次全面體檢。

重點(diǎn)檢查血糖（24 h）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂、尿常規(guī)、血壓、眼底、神經(jīng)系統(tǒng)及心電圖，以便全面了解各代謝指標(biāo)的控制情況及是否存在心、腦、腎、眼等糖尿病并發(fā)癥或合并癥。

2. 還應(yīng)教會患者基本知識與技能。

主要包括妊娠期的飲食及運(yùn)動療法、胰島素注射、自我血糖監(jiān)測、低血糖的識別與處理等相關(guān)知識與技能。

3. 在計劃懷孕前 3-6 個月便應(yīng)停用口服降糖藥，改用胰島素治療。

4. 糖尿病妊娠合并高血壓者，應(yīng)將血壓控制在 130/80 mmHg 以下。

降壓藥物最好選擇鈣離子拮抗劑；由于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑對胎兒有致畸作用、可減少胎盤血流量、有引起胎兒發(fā)育遲緩和胎死宮內(nèi)的風(fēng)險，故在圍產(chǎn)期禁用。

只有當(dāng)血糖、血壓等各項(xiàng)指標(biāo)控制滿意、無嚴(yán)重并發(fā)癥及并發(fā)癥，病情已得到有效控制后，方可考慮懷孕。

不忘孕中 篩——治——測

1. 篩

篩什么？篩高危人群。

GDM 的高危人群通常具有以下特征：①高齡孕婦（35 歲以上）；②孕前超重或肥胖，孕期體重增長過多、過快；③有糖尿病家族史；④既往有巨大兒分娩史、羊水過多或不明原因新生兒死亡史者；⑤多囊卵巢綜合征等。

什么時候篩？孕 24-28 周。

GDM 患者往往沒有任何不適，極易被忽視。由于妊娠糖尿病多發(fā)生在妊娠中、晚期，所以，目前通行的做法是要求所有孕婦在孕 24-28 周時進(jìn)行 75 克葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）進(jìn)行糖尿病篩查，以便及早發(fā)現(xiàn)、及時干預(yù)。

篩的標(biāo)準(zhǔn)怎樣？比普通人更嚴(yán)。

GDM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)比普通人嚴(yán)格得多，普通人糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是空腹血糖＞7.0 mmol/L 和 / 或餐后 2 小時血糖 ＞11.1 mmol/L。

而最新的妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：只要符合下面三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)即可確診：①空腹血糖 ＞5.1 mmol/L；②餐后 1 小時血糖＞10.0 mmol/L；③餐后 2 小時血糖＞8.5 mmol/L。

2. 治

說起治療，第一閃現(xiàn)腦海的是藥物治療？其實(shí)不然，患者最常問的，往往是：我應(yīng)該怎么吃？

（1）飲食治療

原則：保證需求，合理增重。

與普通糖尿病人不同，糖尿病孕婦的飲食需適當(dāng)放寬，既要保證孕婦和胎兒的能量需求，不發(fā)生饑餓性酮癥，又要避免因熱量攝入過剩導(dǎo)致血糖升高。在此前提下，還要注意營養(yǎng)全面均衡，維持體重合理增長。

每日食物：定時定量、少食多餐。

主食 250-350 g，粗細(xì)搭配；

蛋白質(zhì)增加至~100 g；

多食綠色蔬菜如芹菜、小白菜、油菜、菠菜等；

適量吃草莓、櫻桃、柚子、青蘋果、獼猴桃等低糖水果；

少 / 不吃香蕉、荔枝、桂圓、葡萄等高糖水果及甜點(diǎn)；

水果每日限制 200-400 g，將熱量計入總熱量中。

（以上食物推薦是按每日總熱量每公斤體重 30-35 千卡進(jìn)行計算而得）

盡量做到定時定量、少吃多餐，每日 5-6 餐，為預(yù)防夜間低血糖，臨睡前最好加餐 1 次。

需要注意的是，飲食控制不能走極端。過度節(jié)食及控制體重，不僅容易發(fā)生低血糖及饑餓酮癥，也不利于胎兒的生長發(fā)育；而如果熱量攝入過剩，則會導(dǎo)致體重增加過快及肥胖，后者可增加胰島素抵抗，加重糖代謝紊亂。

（2）運(yùn)動治療

除非孕婦有糖尿病急性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒等）、妊高癥或者需要保胎（如習(xí)慣性流產(chǎn)或先兆流產(chǎn)），建議所有孕婦均應(yīng)適當(dāng)參加戶外運(yùn)動。

運(yùn)動宜在飯后 1 小時進(jìn)行，持續(xù)半小時左右；運(yùn)動強(qiáng)度不宜過大、以不引起宮縮為原則；運(yùn)動項(xiàng)目應(yīng)選擇較舒緩不劇烈的，如散步、緩慢的游泳和太極拳等。

另外，運(yùn)動時攜帶糖塊、餅干、點(diǎn)心等，以便發(fā)生低血糖時備用。

（3）藥物治療

如果經(jīng)過飲食控制及運(yùn)動療法血糖仍得不到有效控制，應(yīng)首選胰島素治療。胰島素不通過胎盤，無致畸作用，安全性好。

在使用胰島素時，最好選用人胰島素（或胰島素類似物），胰島素的治療方案以及用量應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果而定，并隨著孕期的改變隨時調(diào)整。

新近來自國外的研究顯示：口服降糖藥中的格列苯脲（即優(yōu)降糖）和二甲雙胍，在妊娠期可以安全使用，未發(fā)現(xiàn)有致畸作用。但迄今為止，口服降糖藥物在我國尚未被正式批準(zhǔn)用于妊娠糖尿病的治療。

3. 測

測，檢測血糖、尿酮體、尿常規(guī)、血壓、眼底、體重、胎兒情況。

（1）血糖

為了給胎兒生長發(fā)育營造一個良好的環(huán)境，減少產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生，妊娠期的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)要求比普通人更加嚴(yán)格，同時，還要盡量避免發(fā)生低血糖。

為此，一定要加強(qiáng)血糖監(jiān)測，每周至少抽出兩天測全天血糖譜，包括三餐前、三餐后 2 小時及睡前血糖，必要時還要測凌晨 3 點(diǎn)的血糖。

需要注意的是，由于孕婦的腎糖閾降低，尿糖難以準(zhǔn)確反映血糖的實(shí)際水平，因此，不能因?yàn)榕略樁貌槟蛱莵泶嫜潜O(jiān)測。

（2）尿酮體

如果孕婦處于高燒、感染等應(yīng)激狀態(tài)，或食欲不振、拉肚子時，要同步檢查尿酮體及血糖。如果尿酮體陽性，還要進(jìn)一步區(qū)別究竟是高血糖酮癥還是饑餓性酮癥，因?yàn)閮烧叩奶幚硗耆煌?/p>

（3）尿常規(guī)

如果尿蛋白陽性，提示可能有糖尿病腎病或妊娠高血壓綜合征；如果尿白細(xì)胞陽性，往往提示存在尿路感染。

（4）血壓

如果沒有特殊情況，每周需監(jiān)測非同日血壓不少于 2 次。如果合并高血壓，至少要堅持每天早、晚各量一次血壓，并要求將血壓控制在 130/80 mmHg 以下。

（5）眼底

每三個月查一次眼底，觀察有無視網(wǎng)膜病變或原有病變是否有加重。

（6）體重

觀察孕婦體重增長是否在一個正常范圍內(nèi)。

一般說來，整個孕早期（12 周以內(nèi)），孕婦體重增加應(yīng)小于 2 kg；

孕中、后期，每周孕婦體重增加 0.3-0.5 kg 為宜；

肥胖者孕期總體重增加 8 kg 左右，正常體重者增加 12.5 kg 為宜。

注：稱體重時最好空腹，排完大小便，避免衣物過重，以確保準(zhǔn)確性。

（7）胎兒發(fā)育

分別在孕 18 周、28 周、32 周和 36 周進(jìn)行常規(guī) B 超檢查，以觀察胎兒生長是否符合孕周、判斷胎兒有否有發(fā)育畸形。

（8）胎心、胎動

妊娠 6 個月以后，即可用胎心聽診器在腹部聽到胎兒的心跳聲，胎兒心跳比成年人要快，大約在 120-160 次 / 分, 若平時持續(xù)高于 160 次 / 分，或低于 110 次 / 分，均屬異常。

妊娠 16-20 周開始出現(xiàn)胎動，胎動頻率為 30-40 次 /12 小時或 3-5 次 / 分屬于正常。

如果發(fā)現(xiàn)胎動≤3 次 / 小時，12 小時胎動≤10-20 次則為異常，往往提示胎兒宮內(nèi)缺氧。

產(chǎn)后管理

需要囑托產(chǎn)后復(fù)查、治療及哺乳等管理。

如果患者在懷孕之前就有糖尿?。ㄌ悄虿『喜⑷焉铮?，分娩結(jié)束后，可重新恢復(fù)孕前的治療。如果患者的糖尿病是在懷孕期間發(fā)生的（GDM），隨著分娩的結(jié)束，糖尿病往往會自行痊愈，不需要繼續(xù)用藥。

大多數(shù) GDM 患者將隨著分娩的結(jié)束而自行痊愈，但有少數(shù)病情較重的患者例外。因此，有必要在產(chǎn)后 6 周作一次 75 g 葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），以判斷每個病人產(chǎn)后糖尿病的轉(zhuǎn)歸情況，決定其是否需要繼續(xù)藥物治療。

數(shù)據(jù)顯示，1/3 的 GDM 患者在產(chǎn)后 5-10 年發(fā)展為糖尿病，因此，在分娩之后每 1-2 年最好都要作一次 OGTT，以篩查是否發(fā)生糖尿病或糖尿病前期。

另外，母乳喂養(yǎng)不是糖尿病人的禁忌癥，不過，母乳喂養(yǎng)在哺乳期間不宜使用口服降糖藥，而應(yīng)繼續(xù)采用胰島素治療（胰島素不會進(jìn)入母乳，對嬰兒非常安全）。