剖宮產(chǎn)給“二孩”埋下的隱患

沒(méi)留住孩子，還失去了子宮

北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員楊慧霞教授說(shuō)，濫用剖宮產(chǎn)不僅損害健康，有剖宮產(chǎn)史的女性再次懷孕時(shí)還容易發(fā)生兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入。這時(shí)候，子宮不再是寶寶溫暖的家。

今年2月21日，北京市正式實(shí)施單獨(dú)兩孩政策。在此之后，34歲的王女士懷上了第二個(gè)孩子。然而就在懷孕第17周時(shí)，有過(guò)一次剖宮產(chǎn)史的王女士發(fā)生了前置胎盤(pán)大出血。這次懷孕，不僅沒(méi)留住第二個(gè)孩子，王女士還失去了子宮。

王女士的家人說(shuō)，計(jì)劃生育政策調(diào)整了，他們?nèi)叶计谂沃僖獋€(gè)寶寶。生第一個(gè)孩子時(shí)，王女士的家人主動(dòng)要求剖宮產(chǎn)，沒(méi)想到竟付出了如此慘痛的代價(jià)。

楊慧霞說(shuō)，子宮切口疤痕處通常肌肉組織少，是一片“不毛之地”，如果胎盤(pán)附著在疤痕周?chē)?，前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)明顯增加，即使孕中期采取終止妊娠，出血都會(huì)很兇猛，甚至需要切除子宮。

剖宮產(chǎn)造成的風(fēng)險(xiǎn)不止于此。

在北京打工的四川籍小宋今年28歲。單獨(dú)兩孩政策實(shí)施后，她和丈夫決定再要一個(gè)孩子。然而到醫(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)，她剖宮產(chǎn)疤痕厚度僅3.4毫米。醫(yī)生建議她別冒著生命危險(xiǎn)再懷孕了。

北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任陳奕解釋說(shuō)，如果小宋再懷孕，隨著胎盤(pán)越來(lái)越大，羊水越來(lái)越多，第一次剖宮產(chǎn)時(shí)形成的瘢痕會(huì)越來(lái)越薄，當(dāng)子宮內(nèi)的壓力超過(guò)疤痕組織所能承受的力量時(shí)，子宮隨時(shí)有破裂的風(fēng)險(xiǎn)。子宮破裂可能造成胎死宮內(nèi)，孕產(chǎn)婦還可能腹腔出血、休克等，危及生命。這樣的例子陳奕每年都能碰到幾例。

江西省婦幼保健院輔助生殖技術(shù)中心副主任趙琰說(shuō)，有剖宮產(chǎn)史的女性還有可能不再容易懷孕。這是由于剖宮產(chǎn)可能引起子宮切口憩室，即使胚胎著床，也不容易懷孕，特別是子宮后位的患者，表現(xiàn)更明顯。

接受采訪的業(yè)內(nèi)專家普遍表示，如果嚴(yán)格遵循剖宮產(chǎn)的醫(yī)學(xué)指征，本該有更多育齡婦女及家庭可以享受兩個(gè)孩子的幸福。

剖宮產(chǎn)率為何如此高

世界衛(wèi)生組織提出，剖宮產(chǎn)率應(yīng)控制在15%以下。而目前我國(guó)剖宮產(chǎn)率為40%左右。

據(jù)介紹，初次剖宮產(chǎn)的常見(jiàn)原因依次為，產(chǎn)程異常、胎心率監(jiān)護(hù)異常、胎位不正、多胎妊娠及可疑巨大兒。

記者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)原本是一種應(yīng)對(duì)難產(chǎn)和部分高危妊娠分娩的有效手段，如今卻成為不少人分娩的首選，主要緣于產(chǎn)婦擔(dān)心自然分娩痛苦、希望“保持身材”、選擇“良辰吉日”生產(chǎn)等觀念。

楊慧霞介紹，對(duì)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，也是我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下的原因之一。在國(guó)外，孕婦要求剖宮產(chǎn)時(shí)，她的保健醫(yī)生會(huì)將剖宮產(chǎn)可能帶來(lái)的母嬰近遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)告知孕婦，如果孕婦仍然堅(jiān)持，則會(huì)有更專業(yè)的醫(yī)生對(duì)其客觀講解近遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)的出血、感染，切口部位子宮內(nèi)膜異位癥、瘢痕部妊娠等并發(fā)癥。“有了嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的溝通之后，仍堅(jiān)持剖宮產(chǎn)的孕婦自然就很少了。”

趙琰說(shuō)，巨大兒增多也是造成剖宮產(chǎn)率高的原因之一。“一般情況下，從懷孕到生產(chǎn)前，媽媽前后的體重增加不應(yīng)超過(guò)13公斤。現(xiàn)在越來(lái)越多的媽媽一旦懷孕就使勁吃，容易造成胎兒過(guò)大。”

剖宮產(chǎn)率高，還折射出醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)狀。記者采訪的北京王女士，就是在醫(yī)生判斷認(rèn)為其骨盆、胎兒大小、胎心等條件都非常適合自然分娩的情況下，其家屬堅(jiān)持要求剖宮產(chǎn)，并表示“如果不給剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦出了任何問(wèn)題醫(yī)生承擔(dān)一切”。一位天津某三級(jí)醫(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生說(shuō)，產(chǎn)科本來(lái)就是高風(fēng)險(xiǎn)科室，產(chǎn)程也是無(wú)法預(yù)測(cè)的，為避免醫(yī)療糾紛只能放寬剖宮產(chǎn)指征。

一些醫(yī)院的利益驅(qū)動(dòng)也不容忽視。這位婦產(chǎn)科醫(yī)生說(shuō)，其實(shí)，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，剖宮產(chǎn)既賺錢(qián)又省事，更利于醫(yī)院創(chuàng)收。

安全避免初次剖宮產(chǎn)

楊慧霞介紹，2014年3月，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)與母胎醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布首個(gè)產(chǎn)科醫(yī)療共識(shí)——《安全避免初次剖宮產(chǎn)》，建議醫(yī)師權(quán)衡剖宮產(chǎn)及陰道分娩的近期和遠(yuǎn)期利弊，安全有效避免濫用剖宮產(chǎn)，尤其是初次剖宮產(chǎn)術(shù)。

針對(duì)上述原因，該共識(shí)提出系列干預(yù)措施，包括產(chǎn)程異常的重新定義，減少產(chǎn)程中不必要的干預(yù)；提供產(chǎn)程中的陪待產(chǎn)服務(wù)等非醫(yī)療性支持，提高胎心監(jiān)護(hù)的識(shí)別能力；妊娠期合理營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，預(yù)防巨大兒發(fā)生等。

基于國(guó)外對(duì)足月頭位單胎妊娠孕婦產(chǎn)程的大樣本分析報(bào)告，該共識(shí)強(qiáng)調(diào)第一產(chǎn)程潛伏期延長(zhǎng)（初產(chǎn)婦超過(guò)20個(gè)小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過(guò)14個(gè)小時(shí)）不應(yīng)作為剖宮產(chǎn)指征；第一產(chǎn)程進(jìn)展緩慢不應(yīng)作為剖宮產(chǎn)指征。

楊慧霞說(shuō)，由于近年來(lái)衛(wèi)生行政部門(mén)和學(xué)術(shù)界對(duì)高剖宮產(chǎn)率的關(guān)注以及相關(guān)措施的實(shí)施，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的剖宮產(chǎn)率已經(jīng)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。但多年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的廣泛甚至是過(guò)度應(yīng)用，產(chǎn)科醫(yī)師處理難產(chǎn)的能力下降，陰道助產(chǎn)技術(shù)例如產(chǎn)鉗術(shù)、胎吸術(shù)和臀助產(chǎn)術(shù)等的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)明顯減少，導(dǎo)致產(chǎn)科醫(yī)生陰道助產(chǎn)水平的整體下降。

楊慧霞倡議各級(jí)學(xué)術(shù)團(tuán)體以及政府行政部門(mén)，盡快組織實(shí)施陰道助產(chǎn)、臀位外倒轉(zhuǎn)、產(chǎn)鉗和胎吸助產(chǎn)、肩難產(chǎn)處理等助產(chǎn)技術(shù)的培訓(xùn)，提高產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士的整體助產(chǎn)水平。同時(shí)，提高我國(guó)自然分娩率的措施還應(yīng)包括開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛，使自然分娩怕疼的孕婦樂(lè)于接受陰道分娩。此外，還需政府積極引導(dǎo)，不要讓醫(yī)護(hù)人員10余個(gè)小時(shí)守護(hù)自然分娩產(chǎn)程獲得的報(bào)酬，遠(yuǎn)不能與一臺(tái)不足1個(gè)小時(shí)就能完成的剖宮產(chǎn)所獲相比。

記者了解到，我國(guó)今年啟動(dòng)了愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核工作，復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)中重要的一項(xiàng)內(nèi)容便是要求“愛(ài)嬰醫(yī)院近3年非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率逐年降低”。同時(shí)，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委協(xié)調(diào)教育部已經(jīng)同意恢復(fù)大學(xué)本科助產(chǎn)士專業(yè)招生，今年和明年將陸續(xù)啟動(dòng)，同時(shí)協(xié)調(diào)人社部進(jìn)行助產(chǎn)士職稱晉升相關(guān)改革，為降低剖宮產(chǎn)率提供人力保障。